Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwXAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaatsTelefoonnummerGegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresPlaats Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Gebruikt u medicijnen?*JaNeeGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeTenzijMedische gegevens delen via LSP*Nee, nooitJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling https://www.volgjezorg.nl voor meer informatieOverige opmerkingenRecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.