• Belangrijke informatie
  • English version
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Openingstijden
    • Spreekuur
    • Huisbezoek
    • Vragen, adviezen en opvragen uitslagen
    • Doktersassistenten
    • Bloedprikken
    • Herhaalrecepten
    • Praktijkondersteuner Somatiek
    • Praktijkondersteuner GGZ
    • Spoed
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
  • Contactformulier
  • Herhaalrecepten
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Klachtenformulier
  • Privacywet AVG
  • Suggesties en klachten
  • Medische verklaringen
  • Routebeschrijving
  • Gastenboek
  • Zelftests
  • Nieuws
  • Gezondheidsinformatie
  • Ik geef toestemming
  • Links in de regio
  • Privacy Statement
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 7

14%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
    https://www.volgjezorg.nl voor meer informatie
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Belangrijke informatie
  • English version
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Openingstijden
    • Spreekuur
    • Huisbezoek
    • Vragen, adviezen en opvragen uitslagen
    • Doktersassistenten
    • Bloedprikken
    • Herhaalrecepten
    • Praktijkondersteuner Somatiek
    • Praktijkondersteuner GGZ
    • Spoed
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
  • Contactformulier
  • Herhaalrecepten
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Klachtenformulier
  • Privacywet AVG
  • Suggesties en klachten
  • Medische verklaringen
  • Routebeschrijving
  • Gastenboek
  • Zelftests
  • Nieuws
  • Gezondheidsinformatie
  • Ik geef toestemming
  • Links in de regio
  • Privacy Statement

Gezondheidsinformatie

Informatie over gezondheid en ziekte

Contact

Spoednummer 010-2881122

Huisartsenpraktijk Fascinatio

Fascinatio Boulevard 1122
2909 VA Capelle aan den IJssel
Telefoon:
010-288 11 22
Fax:
010-202 23 10
KvK:
24476632
info@hapfascinatio.nl
www.hapfascinatio.nl
Routebeschrijving >
© 2023 Huisartsenpraktijk Fascinatio -
  • English version
  • Cookiewetgeving
  • Ik geef toestemming
  • Privacyverklaring